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☆無料体験申し込みの方はご希望の日にちを、本申し込みの方は入会希望日をご入力ください。

＊上記でご記入いただいたご希望日は、都合によりご希望に添えない場合がございますので、予めご了承くださいませ。
＊毎週日曜日と祝祭日は休館です。

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◎過去の病歴について教えてください（複数回答可）
高血圧症低血圧症糖尿病脳疾患高脂血症肝腎膵臓腰痛ヘルニア貧血喘息関節神経骨粗しょう症心疾患立ちくらみ・癲癇運動時の動悸・息切れ手足のむくみよく頭痛が起こるよく風邪をひくその他

◎現在の病歴について教えてください（複数回答可）
高血圧症低血圧症糖尿病脳疾患高脂血症肝腎膵臓腰痛ヘルニア貧血喘息関節神経骨粗しょう症心疾患立ちくらみ・癲癇運動時の動悸・息切れ手足のむくみよく頭痛が起こるよく風邪をひくその他

◎運動歴について教えてください。
現在運動している過去に運動をしていたほとんど何もしていない現在・過去に運動している/いた場合は、その内容をご記入ください。

◎かかりつけ医について教えてください。

かかりつけの医師は水中運動することに
賛成反対

●よろしければ、アンケートにご協力お願いいたします。

1. 本コースを何で知りましたか？（複数回答可）
インターネット友人・知人・親戚職場からの紹介その他（下記にご記入ください）

2. お申し込みのきっかけは何ですか？（複数回答可）
健康管理手術やケガのリハビリ体脂肪を減らしたいかかりつけ医師の勧めストレスや運動不足解消交流・友人づくりその他（下記にご記入ください）

3. 過去/現在、通っていた/いるスイミングスクール・ジムがあれば教えてください。

【その他】
ご質問などありましたら、ご記入ください。