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さくらコース

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☆無料体験申し込みの方はご希望の日にちを、本申し込みの方は入会希望日をご入力ください。

＊上記でご記入いただいたご希望日は、都合によりご希望に添えない場合がございますので、予めご了承くださいませ。
＊毎週日曜日と祝祭日は休館です。

【お客様情報】
保護者様のお名前 (必須)

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電話番号（必須）

上記以外の緊急連絡先

メールアドレス (必須)

当スクールにご入会されているご兄弟・姉妹がいる場合はお名前をご入力ください。

【お子様の情報】
お子様のお名前 (必須)

フリガナ (必須)

お子様の性別 (必須)
男の子女の子
お子様の年齢 (必須)

お子様の学校・幼稚園・保育園名

お子様の学年

どれくらい泳げますか？（複数回答可）
泳げない水が怖い顔つけできる水に浮かぶことができる泳ぐことができる不明

●よろしければ、アンケートにご協力お願いいたします。

1. 本コースを何で知りましたか？（複数回答可）
インターネット友人・知人・親戚子どもの友人学校その他（下記にご記入ください）

2. お申し込みのきっかけは何ですか？（複数回答可）
交流・友人づくり自立体力づくりその他（下記にご記入ください）

3. 過去/現在、お子様が通っていた/いるスイミングスクールがあれば教えてください。

4. 循環器系の疾患がありますか？
ないある

5. 癲癇（てんかん）またはその経験がありますか？
ないある

6. 突発的な行動がありますか？
ない時々ある頻繁にある

7. 自分の意思を表現できますか？
できる少しできるできない

【その他】
ご質問や指導にあたり注意点などありましたら、ご記入ください。